Le deuxième audit du BIG à Madagascar révèle que des améliorations sont nécessaires en matière de gestion des programmes, de chaîne d’approvisionnement et de systèmes financiers

2. NOUVELLES
5 Mar 2019
Les effectifs de santé limités, le terrain inaccessible et la population en grande partie rurale rendent l’accès aux services difficile

Dans le cadre de son deuxième audit des subventions du Fonds mondial à Madagascar, le Bureau de l’Inspecteur général a émis un avis partagé sur les résultats du portefeuille du pays. S’il est vrai que Madagascar a fait de bons progrès face aux trois maladies, estime le Bureau de l’Inspecteur général (BIG), les mécanismes de gestion et de supervision du programme « nécessitent une nette amélioration », et les mécanismes de la chaîne d’approvisionnement et la gestion financière et les contrôles financiers ont été jugés « partiellement efficaces ». (Voir une description plus complète des objectifs et des notations ci-après).

Le rapport d’audit a été publié le 25 janvier 2019. L’audit couvrait une période de 21 mois, d’avril 2016 à décembre 2017.

Cet audit visait plus particulièrement à évaluer l’efficacité des mécanismes de gestion et de supervision des programmes, de la gestion financière et des contrôles en place pour les fonds de subvention, ainsi que l’efficacité des mécanismes de la chaîne d’approvisionnement pour fournir les médicaments aux patients.

D’après le rapport, plus de 60 pour cent des dépenses totales des subventions, achats locaux compris, ont été examinées, compte tenu des « risques financiers élevés » identifiés dans l’évaluation initiale des risques menée avant la phase de travail sur le terrain de l’audit. L’équipe du Bureau de l’Inspecteur général s’est rendue dans 18 établissements de santé, entrepôts et bureaux administratifs de santé dans le cadre du travail sur le terrain.

 

Tableau 1 : Subventions du Fonds mondial à Madagascar (au 31 décembre 2017) visées par l’audit
Composante Numéro de subvention Récipiendaire principal Durée de la subvention Montant signé (en USD)
VIH MDG-H-PSI Population Services International (PSI) 01/07/2016 - 31/12/2017 7 551 235
VIH MDG-H-SECNLS Secrétariat exécutif du Comité national de lutte contre le sida (SE-CNLS) 01/07/2016 - 31/12/2017 8 992 832
Paludisme MDG-M-OSI Population Services International (PSI) 01/07/2016 - 30/06/2018 40 551 408
Paludisme MDG-M-MOH Ministère de la Santé publique 01/07/2016 - 30/06/2018 18 879 934
Tuberculose MDG-T-ONN Office national de nutrition (ONN) 01/04/2016 - 31/12/2017 6 765 890
Total
  82 741 299

 

Principales réalisations et bonnes pratiques

Le rapport offre les commentaires du Bureau de l’Inspecteur général sur les progrès de Madagascar face aux trois maladies, l’amélioration des contrôles financiers et des mécanismes d’assurance destinés à protéger les fonds de subvention et le soutien aux mécanismes de la chaîne d’approvisionnement.

En termes d’impact face aux trois maladies, le nombre de décès liés au paludisme à Madagascar a chuté de 33 % entre 2013 et 2016, le nombre de personnes vivant avec le VIH sous traitement a plus que triplé entre 2014 et 2017 (de 750 à 2 321) et le taux de guérison de la tuberculose dépasse désormais 86 % (contre un objectif programmatique de 85 %).

Les risques financiers ont été substantiellement atténués grâce aux différentes mesures mises en place par le Fonds mondial, parmi lesquelles des mesures de protection financière, le recours à un agent financier pour examiner et valider les dépenses du ministère de la Santé et de ses sous-récipiendaires, le recours à un agent local du Fonds, le passage au mécanisme d’achat groupé du Fonds mondial pour les achats de produits de santé contre le VIH et la mise en place d’un logiciel de comptabilité au niveau infranational. L’audit n’a identifié aucune fraude ou irrégularité significative – constatation importante compte tenu de l’évaluation initiale des risques par le Bureau de l’Inspecteur général.

Constatations, problèmes et risques principaux

Le rapport identifie la médiocrité de l’accès et de la qualité des services de prise en charge du paludisme, la faiblesse des taux de dépistage et de traitement du VIH, et l’insuffisance des données et des capacités du personnel comme principaux problèmes et risques des subventions de Madagascar soutenues par le Fonds mondial.

La section du rapport consacrée aux constatations (pages 13 à 21) s’étend largement sur la question, citant quatre catégories de constatations :

4.1 Malgré les progrès enregistrés au niveau des résultats des programmes, l’accès aux services de prise en charge du paludisme et leur qualité demeurent des problèmes majeurs. En 2016, 1,5 million de personnes ont fait l’objet d’un dépistage du paludisme, soit deux fois plus qu’en 2010, et plus de 11,8 millions de moustiquaires ont été distribuées de 2016 à 2016.

Cependant, un problème significatif persistant pour le pays, dont 14 des 25 millions d’habitants vivent dans des zones rurales, est la prestation de services dans les zones difficiles d’accès. Dans le cadre de ce problème, le Bureau de l’Inspecteur général mentionne notamment la faible couverture des services (en particulier pour les enfants âgés de 6 à 15 ans, qui constituent près de 40 % des cas de paludisme mais sont exclus des soins communautaires), l’absence de données sur la prise en charge du paludisme au niveau communautaire, les capacités limitées des travailleurs de santé communautaires et les problèmes d’accessibilité dus aux longues distances et à l’absence d’indemnités de déplacement pour les travailleurs de santé.

Un autre problème grave concerne les ruptures de stock de médicaments et de tests de dépistage rapide du paludisme aux centres de santé primaires, entraînées par les problèmes de chaîne d’approvisionnement en raison de la mauvaise quantification des produits de santé et de la mauvaise planification des achats, ainsi que de la non-conformité avec les directives nationales de traitement du paludisme.

4.2 Les taux de dépistage et de traitement du VIH sont très inférieurs aux taux estimés de prévalence. Selon le Bureau de l’Inspecteur général, cela pourrait tenir au faible taux de détection parmi les populations clés (où le taux estimé de prévalence est de 6,2 %, contre 0,2 % au sein de la population générale), qui est quant à lui dû à la sensibilisation et à la couverture faibles, à la portée limitée de la stratégie de dépistage, aux graves déficiences en matière de formation du personnel médical en matière de VIH et d’exigences de dépistage, ainsi qu’à la nécessité d’actualiser les estimations de prévalence.

4.3 La médiocrité des données et l’insuffisance des capacités du personnel empêchent de quantifier les besoins et de prendre d’autres décisions essentielles. Le caractère limité des comptes rendus, voire l’absence de communication de l’information par les communautés, les données qui sont communiquées comportant des inexactitudes importantes, a eu un effet négatif sur la mesure des résultats des programmes. S’agissant de la consommation de médicaments contre le paludisme, 39 pour cent seulement des médicaments distribués sont notifiés. S’agissant du VIH, des données sont disponibles concernant la consommation de médicaments, mais seulement deux tiers (64 %) des établissements de santé avaient transmis des rapports sur les données relatives aux patients en décembre 2014. En ce qui concerne les taux de survie des patients séropositifs sous traitement, seuls 31 % des centres de prise en charge du VIH avaient communiqué les données requises.

D’après le Bureau de l’Inspecteur général, ces problèmes de données contribuent à l’écart entre les hypothèses utilisées pour quantifier et distribuer les médicaments et les résultats réels. Par ailleurs, une des principales causes fondamentales de l’inexactitude des données est l’inefficacité de la supervision des établissements de santé, 26 % seulement des 224 missions prévues de supervision des districts par le niveau central ayant eu lieu.

Les programmes nationaux et les récipiendaires principaux ont de graves problèmes de planification des achats. Le Bureau de l’Inspecteur général donne plusieurs exemples : mauvaise anticipation des calendriers d’achat pour les médicaments contre le VIH, qui s’est traduite par le passage et la livraison tardives des commandes (médicaments pour 2016 reçus en juillet et pour 2017 reçus en septembre) ; sept médicaments antirétroviraux sur douze ont connu des ruptures de stock entre avril et décembre 2017 ; médicaments contre la tuberculose multirésistante livrés en juillet 2017 bloqués au port pendant plus de six mois du fait d’un retard dans l’enregistrement des médicaments.

4.4 Les contrôles au niveau des subventions ont effectivement permis d’éviter des irrégularités financières significatives, mais d’autres améliorations systémiques sont nécessaires pour améliorer le taux d’absorption et les résultats des subventions Le Bureau de l’Inspecteur général constate que les différentes mesures mises en place par le Fonds mondial, notamment par l’agent financier et l’agent local du Fonds, ont permis d’atténuer les risques de dépenses irrégulières, mais des insuffisances majeures persistent au niveau des capacités des maîtres d’œuvre à « utiliser pleinement les fonds de subvention afin que les programmes génèrent tout leur impact ». Des transactions erronées ou irrégulières qui n’ont pas été détectées rapidement par les mécanismes de contrôle interne du récipiendaire principal ont été rejetées par les contrôles externes en place (par ex. agent financier, agent local du Fonds) lors des examens. Cela a contribué à des retards au niveau des achats et de l’exécution de certaines transactions financières « de haute valeur », et a à son tour contribué à la faible absorption de la subvention.

Objectifs et notations

Le Bureau de l’Inspecteur général a évalué l’efficacité de trois « objectifs » selon son système de notation à quatre niveaux (efficace, partiellement efficace, nécessite une nette amélioration et inefficace).

Objectif 1 : Mécanismes de gestion et de supervision du programme pour assurer la qualité des services et fournir des données fiables pour la prise de décision, « nécessite une nette amélioration »

Objectif 2 : Mécanismes de la chaîne d’approvisionnement pour fournir aux patients des médicaments achetés dans le cadre des programmes du Fonds mondial, « partiellement efficace ».

Objectif 3 : Gestion financière et contrôles en place pour les fonds de subvention, « partiellement efficace ».

Contexte national de Madagascar

Les subventions actuelles du Fonds mondial à Madagascar, d’une valeur totale de 82 741 299 dollars, comprennent deux subventions de lutte contre le VIH, deux subventions de lutte contre le paludisme (qui appuient également les activités de renforcement des systèmes de santé) et une subvention de lutte contre la tuberculose. Les programmes de lutte contre le paludisme et le VIH ont des maîtres d’œuvre doubles : une entité publique et une organisation non gouvernementale internationale, tandis que le programme de lutte contre la tuberculose est mis en œuvre par un récipiendaire principal public. La mise en œuvre des programmes est assurée par 21 sous-récipiendaires.

Madagascar est un pays à revenu faible qui se classe au 158e rang des 188 pays sur l’Indice de développement humain, et est à la 155e place sur 180 dans l’Indice de perception de la corruption de Transparency International.

La faiblesse du système de santé du pays est aggravée par le fait que 60 % du territoire est difficile d’accès en raison du relief accidenté, des infrastructures routières limitées et de la longue saison des pluies. Les effectifs de santé sont limités, et 60 % de la population vit à plus de 5 km du centre de santé primaire le plus proche, et dépend donc principalement des services de santé communautaires.

Depuis 2004, le Fonds mondial a signé des accords de subvention d’un montant supérieur à 403 millions de dollars et décaissé 356 millions de dollars à Madagascar, qui est considéré comme un pays essentiel (portefeuilles plus importants, charge de morbidité plus élevée, risque plus élevé).

En 2016-2017, le Fonds mondial a financé 94 pour cent du programme de lutte contre le VIH, 69 pour cent du programme de lutte contre la tuberculose et 60 pour cent du programme de lutte contre le paludisme de Madagascar.

Actions convenues de la direction

Le Secrétariat, en collaboration avec le ministère de la Santé publique de Madagascar et ses partenaires, soutiendra les efforts liés aux actions convenues de la direction suivantes :

Action convenue de la direction 1 : Développer un plan chiffré pour étendre la gestion des cas de paludisme au niveau communautaire aux enfants de plus de 5 ans et améliorer les outils de collecte de données au niveau de la communauté (date cible - 31 décembre 2019).

Action convenue de la direction 2 : Élaborer un protocole et un plan de travail chiffré afin de mener une enquête sur la prévalence du VIH (date cible - 31 décembre 2019).

Action convenue de la direction 3 : Renforcer la gestion des données et des stocks dans les trois programmes de lutte contre les maladies (date cible - 30 juin 2020).

Le « titulaire » de toutes les actions convenues de la direction est le Directeur de la Division de la gestion des subventions (voir la page 22 du rapport d’audit plus de plus amples détails).

Progrès par rapport aux problèmes précédemment identifiés

Le rapport du premier audit du Bureau de l’Inspecteur général sur les subventions du Fonds mondial à Madagascar, publié (en anglais) en octobre 2011, était axé sur les subventions administrées par le récipiendaire principal Population Services International Madagascar. Cet audit avait permis d’identifier différents problèmes, notamment la disparition de 143 738 moustiquaires imprégnées d’insecticide de longue durée, des médicaments périmés et des dépenses non recevables de 215 066 dollars.

En 2014, le BIG a publié son rapport sur une enquête concernant les activités de passation de marchés de quatre récipiendaires principaux de la subvention au titre du mécanisme National Strategy Application attribuée par le Fonds mondial pour la lutte contre le paludisme, couvrant les transactions de 2009 à 2012. L’enquête avait constaté des dépenses non conformes estimées à 1,16 millions de dollars, ainsi que des montants surfacturés s’élevant à 462 670 dollars du fait de l’achat d’articles à des prix supérieurs aux prix du marché. En conséquence, trois des récipiendaires principaux n’ont pas été sélectionnés pour les subventions ultérieures, et l’équipe de pays pour Madagascar a désigné un agent financier en 2016. Comme indiqué sous constatation 4.4 ci-dessus, le Bureau de l’Inspecteur général a constaté que ces mesures ont permis des améliorations significatives des contrôles financiers.

Autres ressources :

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