Le modèle révolutionnaire de financement de la stratégie nationale du Rwanda a amélioré les résultats des subventions du Fonds mondial, affirme un rapport externe

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12 Nov 2018
Une évaluation indépendante révèle une amélioration de la flexibilité, de l’appropriation par le pays et de la réalisation des cibles

En 2014, le Fonds mondial et le gouvernement du Rwanda ont conclu un accord en vue de mettre à l’essai un modèle de financement en fonction des résultats pour les trois subventions du Fonds mondial dans le pays (Voir OFM en direct, 11 février 2014), une première pour le Fonds mondial. Le modèle, intitulé « Financement de la stratégie nationale », tirait parti des résultats solides et de la gestion impeccable des subventions. du Fonds mondial par le Rwanda pour mettre en place une approche plus flexible des subventions du pays, à savoir en transférant la responsabilité de la gestion des subventions – du Fonds mondial au gouvernement – et en s’appuyant davantage sur les systèmes et les contrôles financiers nationaux, tout en accordant une plus grande souplesse de reprogrammation à l’instance de coordination nationale et aux récipiendaires principaux du Rwanda.

Selon la description du gestionnaire de portefeuille du Fonds pour le Rwanda, M. Osian Jones, le modèle de financement de la stratégie nationale « a jeté les bases d’un type très différent de relation de partenaires entre le pays et le Fonds mondial ».

L’évaluation du modèle, qui couvre les années 2013 à 2017, a été réalisée par Euro Health Group, une société de conseil danoise dans le domaine de la santé. Son rapport d’évaluation a été publié en interne en juillet 2018. Aucune déclaration publique officielle sur l’évaluation n’a – à ce jour – été faite par le Fonds mondial, le gouvernement du Rwanda ou d’autres parties prenantes.

Commentant le rapport, la ministre de la Santé du Rwanda, Mme Diane Gashumba, a déclaré à Aidspan qu’à ses yeux, les résultats les plus importants du financement de la stratégie nationale pour le Rwanda sont l’utilisation des systèmes nationaux, l’aptitude associée à continuer d’obtenir les résultats escomptés – grâce aux systèmes nationaux – malgré une réduction de 30 pour cent de la somme allouée au Rwanda par le Fonds mondial, ainsi que l’appropriation du modèle par les politiques, stratégies, procédures et institutions du pays à tous les niveaux.

En outre, a ajouté la ministre, la souplesse du modèle permet des prises de décisions accélérées, ce qui aide l’instance de coordination nationale et le récipiendaire principal à prendre des décisions rapides durant la mise en œuvre des subventions. Un exemple en est la décision d’affecter des économies de coûts à la pulvérisation intradomiciliaire à effet rémanent et aux médicaments antipaludiques lorsqu’une augmentation de l’incidence du paludisme est devenue apparente.

« Le recours aux systèmes du pays, le Fonds mondial n’étant plus séparé des autres, est inclusif – et cela offre davantage de visibilité, de responsabilité et de pérennité au pays », estime la ministre. « Cependant, il s’agit d’un processus d’apprentissage, et nous avons encore des améliorations à apporter, plus spécifiquement des éléments de base des communautés aux systèmes de santé globaux, afin de garantir que nous maintenons les acquis tout en faisant face aux défis émergents ».

Principes du « financement de la stratégie nationale »

Le « financement de la stratégie nationale » incarne les mêmes principes que le financement en fonction des résultats. Le plus important de ces principes est l’amélioration de l’efficacité des financements des donateurs. Le Fonds mondial avait décrit le mécanisme dans un communiqué de presse annonçant la signature de l’accord avec le Rwanda en février 2014. « Le Rwanda et le Fonds mondial ont conçu cette nouvelle démarche pour qu’elle soit alignée sur les systèmes nationaux et la stratégie en place dans le pays, qu’elle établisse un lien direct entre les décaissements futurs et les indicateurs de résultat et d’impact, et qu’elle allège la charge administrative et les coûts, le tout dans un cadre d’harmonisation et d’obligation mutuelle de rendre des comptes ».

Les principes de base du modèle de financement de la stratégie nationale du Rwanda sont les suivants :

  • Évaluation conjointe des stratégies nationales (JANS) – plans stratégiques nationaux examinés et chiffrés pour les trois maladies, qui servent de documents de référence clés pour toutes les décisions relatives aux programmes ;
  • Les décisions annuelles de financement reposent sur les résultats au regard d’indicateurs et de cibles définis ;
  • Les systèmes nationaux (plutôt que ceux du Fonds mondial) sont utilisés aux fins de la gestion, du suivi et de garantie des subventions ;
  • La traçabilité des ressources du Fonds mondial dans les comptes nationaux est assurée (fonds cantonnés), ce qui atténue les risques pour le Fonds ;
  • Le Gouvernement du Rwanda doit satisfaire à ses exigences de financement de contrepartie.

Le Fonds mondial est le premier pays à avoir mis en œuvre cette approche avec le Fonds mondial. Le choix du pays « s’explique par un passé jalonné de succès en matière de gestion des programmes de santé et des questions financières”, d’après le communiqué de presse de 2014 du Fonds mondial. C’est cette combinaison de résultats solides et soutenus des systèmes de santé et de contrôles financiers et de suivi stratégique robustes qui a ouvert la voie à une démarche moins contrôlée par le Fonds mondial de décaissements de fonds au Rwanda. Le projet pilote au Rwanda s’est globalement avéré prometteur, et est poursuivi dans le cadre du cycle actuel de financement, qui a démarré en janvier 2018.

Selon le secrétaire permanent du ministère de la Santé, M. Jean-Pierre Nyemazi, son rôle (en qualité de président de l’instance de coordination nationale) dans le processus de financement de la stratégie nationale consiste à assurer un processus participatif, à garantir l’inclusion de la société civile (qui reçoit des crédits du Fonds mondial au travers du ministère des Finances et de la Planification économique), et à s’assurer que l’instance de coordination nationale exerce ses fonctions de suivi stratégique de toute la mise en œuvre des subventions, notamment en ce qui concerne l’approbation des réaffectations, l’examen et la communication des résultats et l’examen de la mise en œuvre des mesures liées aux audits.

M. Jones, le gestionnaire de portefeuille du Fonds, a suggéré que bien que le modèle de financement de la stratégie nationale puisse ne pas convenir pour tous les pays à l’heure actuelle, il se peut qu’il s’avère à terme un composant essentiel de la pérennité des programmes dans de nombreux pays, avant, pendant et après leur affranchissement du soutien du Fonds mondial.

Principales constatations de l’évaluation

D’après une présentation de consultants d’Euro Health Group, l’évaluation du modèle de financement de la stratégie nationale avait quatre objectifs de base :

  1. déterminer l’effet du modèle sur l’appropriation nationale et l’utilisation des systèmes nationaux ;
  2. évaluer l’effet du modèle sur le centrage et la hiérarchisation des programmes en vue d’améliorer leurs résultats et leur impact ;
  3. déterminer l’incidence du modèle sur les décisions d’investissement, le rapport coût/efficacité et les coûts des transactions ; et
  4. documenter les forces et les faiblesses du modèle de financement de la stratégie nationale/de financement en fonction des résultats, les enseignements et recommander les améliorations à apporter.

Appropriation par le pays

Selon le rapport d’évaluation, le modèle de financement de la stratégie nationale promeut efficacement l’appropriation des subventions du Fonds mondial par le pays, principalement du fait qu’il est « pleinement revendiqué et régi par les politiques, les stratégies, les processus et les institutions nationaux à tous les niveaux ».

Outre le suivi stratégique local, la prévisibilité et la flexibilité des crédits de subvention sont cités comme essentiels au sentiment d’appropriation nationale et à de meilleurs résultats des subventions. La prévisibilité tient au fait que les décaissements sont liés à la réalisation des cibles et du plan national, plutôt qu’à l’absorption des budgets. Quant à la flexibilité, il s’agit essentiellement de la capacité de l’instance de coordination nationale et du récipiendaire principal à reprogrammer et à hiérarchiser à nouveau l’utilisation des fonds sans l’approbation préalable du Fonds mondial, tant que le nouvel ordre de priorités est aligné sur la stratégie nationale concernée et le plan opérationnel associé.

L’intégration des subventions dans les systèmes nationaux de gestion financière et programmatique a réduit ou simplifié le fardeau administratif des 210 millions de dollars de crédits du Fonds mondial au Rwanda. Pour certains, cela a joué un rôle majeur dans l’amélioration de l’efficacité des subventions du Rwanda. Le gestionnaire de portefeuille du Fonds mentionne par exemple le fait que le pays continue de faire des progrès considérables en matière de VIH, malgré les réductions globales des ressources disponibles des donateurs aux fins de la lutte contre le VIH.

Recentrer pour améliorer les résultats

Sur les 23 indicateurs ou cibles définis pour le VIH (6), la tuberculose (10) et le paludisme (7), 17 ont été pleinement ou presque pleinement réalisés, et les 23 ont été jugés réalisés de manière satisfaisante. On peut ainsi lire dans le rapport : « Bien que le Rwanda ait dans l’ensemble d’excellents résultats, le modèle a contribué à appuyer les accomplissements de haut niveau et à faire progresser le pays sur la voie de la couverture universelle en termes de dépistage et de traitement, sur un fond de déclin du financement ».

Les évaluateurs attribuent les bons résultats du Rwanda au sein du modèle de financement de la stratégie nationale, partiellement tout au moins, aux souplesses rendues possibles par le modèle, ce qui a permis au pays d’utiliser les économies réalisées aux fins d’investissements rapides dans d’autres interventions à fort impact, et de réagir rapidement à l’évolution des circonstances. Parmi les exemples de réinvestissements fructueux des économies figurent l’achat de vaccins contre l’hépatite à l’échelle nationale, la rénovation des centres de maternité et de radiothérapie, et le blocage d’une recrudescence des cas de paludisme due au changement climatique et à des changements dans le comportement des moustiques.

Rapport coût/efficacité

Les évaluateurs concluent que le modèle de financement de la stratégie nationale a contribué à un meilleur rapport coût/efficacité en promouvant une efficacité accrue au niveau de la gestion et de la mise en œuvre des subventions. Deux instruments semblent avoir eu un impact significatif sur les gains d’efficacité : la planification précoce et les processus conjoints de planification et d’établissement des budgets.

La planification précoce a été rendue possible par la prévisibilité du financement. Par exemple, sur la base de la fiabilité des prévisions de financement, les responsables du contrôle des budgets ont pu commencer à planifier annuellement les achats, jusqu’à deux mois avant le début des nouveaux exercices budgétaires. Selon ce rapport, « cela a créé la possibilité de préparer les offres rapidement, de bien négocier le processus et de garantir la livraison des bonnes marchandises au bon moment, ce qui a également permis des économies d’achat ».

L’expression « processus conjoints de planification et d’établissement des budgets » fait allusion au fait que les gestionnaires des trois subventions sont à même de mieux coordonner leurs activités et de partager les coûts là où cela s’avère indiqué. Les évaluateurs donnent plusieurs exemples de cette coordination, menant à des économies qui sont ensuite réinvesties dans d’autres programmes.

Mme Gashumba, ministre de la Santé, a indiqué à Aidspan que le modèle a été conçu pour aider le pays à tirer parti des gains d’efficacité pour faire progresser les efforts en vue d’éliminer les maladies, notamment en matière de prévention de la transmission du VIH de la mère à l’enfant, et pour élargir la portée de la lutte contre d’autres comorbidités, par exemple en termes de gestion des comorbidités VIH et hépatite.

De plus, les évaluateurs disent avoir constaté que le modèle a permis des économies de temps au récipiendaire principal, ce qui a mené à des réductions des coûts de transaction, ainsi que des réductions des coûts de gestion du Fonds mondial.

Risques et défis

Les évaluateurs citent cinq risques clés associés au modèle de financement de la stratégie nationale, qui ont principalement trait au potentiel de comportement de mauvaise foi au niveau du pays, par exemple en se servant des économies de coûts pour compenser les engagements financiers nationaux ou communiquer l’information de manière inexacte. Les évaluateurs signalent néanmoins que « ces risques... n’ont pas été observés au Rwanda en raison du centrage prononcé sur les résultats et des mécanismes de gouvernance et de suivi stratégique ».

Les difficultés de mise en œuvre signalées dans l’évaluation sont typiques des projets pilotes, il s’agit par exemple de problèmes de démarrage, d’incohérences au niveau des calendriers et des procédures entre le Fonds mondial et les systèmes nationaux, et de problèmes de communication. Aucun de ces défis ne s’est avéré insurmontable.

« La plus grande difficulté était le fait que nous apprenions tous sur le tas », a déclaré M. Jones, le gestionnaire de portefeuille du Fonds pour le Rwanda. D’après lui, les difficultés rencontrées étaient pour la plupart d’une nature imprévisible, mais devaient se manifester naturellement au travers de la mise en œuvre. Il s’agissait après tout de la première tentative d’application d’un tel modèle dans l’histoire du Fonds mondial. « C’est en mettant le modèle en œuvre que nous avons appris et avons pu le perfectionner ».

La ministre de la Santé a indiqué que parmi les difficultés encore présentes figurent le renforcement des mécanismes de collecte et de communication des données du niveau communautaire au niveau central en situation de crise (elle a mentionné l’exemple du pic récent de l’incidence du paludisme, déclaré en décembre 2015 par le gouvernement rwandais et qui a poussé le Rwanda à élaborer le plan d’urgence relatif au paludisme, une démarche multisectorielle de lutte contre cette maladie impliquant tous les ministères concernés), ainsi que la diffusion et l’utilisation des résultats des données à tous les niveaux.

Nonobstant ces défis, les évaluateurs sont arrivés à la conclusion que « le modèle fonctionne bien ». Ils le qualifient par ailleurs de « pertinent », « efficace » et offrant un bon rapport coût/efficacité. Le Rwanda s’est avéré être un excellent contexte de mise à l’essai du modèle de financement de la stratégie nationale, répondant ainsi aux attentes du Fonds mondial. « La réussite du modèle au Rwanda tient non seulement à la force de la conception du mécanisme de subvention, mais également à la présence des conditions nécessaires à des décaissements en fonction des résultats fructueux », indique le rapport.

Leçons tirées

Les évaluateurs concluent que le modèle de financement de la stratégie nationale peut être reproduit, mais pas dans tous les pays. Parmi les leçons tirées pour le bénéfice d’autres pays, ils mentionnent quatre critères essentiels que les pays doivent prendre en compte pour un modèle de ce type. Les pays doivent avoir :

  • des plans stratégiques nationaux solides et correctement chiffrés ;
  • un leadership et une gouvernance crédibles ;
  • des systèmes de santé fonctionnels et intégrés, y compris aux niveaux décentralisés ;
  • des mécanismes crédibles de suivi-évaluation et de suivi stratégique.

Chacun de ces critères est sujet à interprétation. À ce titre, le rapport recommande que le Fonds mondial élabore des critères clairs d’évaluation de l’état de préparation et les applique aux pays candidats.

Afin de mettre le modèle à l’échelle, affirment les évaluateurs, le Fonds mondial doit mettre au point et réaliser ces évaluations de l’état de préparation. Il y a en outre lieu de réviser le modèle de manière à équilibrer souplesse et occasions de vérification indépendante, regrouper toutes les subventions relatives à une même composante en une seule subvention (le cas échéant), assurer l’adaptabilité du modèle en fonction du contexte national et ajuster les directives relatives aux mécanismes juridiques, d’établissement des budgets et de conformité.

Mme Gashumba a mis l’accent sur le fait que la réussite d’un modèle de financement de la stratégie nationale requiert une collaboration multisectorielle et à plusieurs niveaux, cela supposant notamment, selon ses paroles, « une volonté politique de haut niveau, un engagement et une appropriation en faveur des interventions par tous les acteurs/maîtres d’œuvre, des consultations par secteur et la participation de secteurs autres que celui de la santé, un suivi étroit des goulots d’étranglement de la mise en œuvre et le renforcement de la capacité de prévision, de prévention et de résolution de ces goulots d’étranglement, le décaissement des fonds et la communication de l’information en temps opportun, des systèmes nationaux performants [dans le cadre des] finances, du suivi-évaluation, des achats, de la gestion des achats et des stocks, etc. ». Enfin, a-t-elle indiqué, il est crucial de documenter les meilleures pratiques et les défis, et de les publier afin de promouvoir l’« apprentissage sur le tas ».

Les évaluateurs concluent que le modèle fonctionne bien, donne des résultats, améliore l’efficacité, renforce les systèmes nationaux et contribue aux efforts du Rwanda en matière de couverture sanitaire universelle, tout en permettant des économies de temps et d’argent pour le Fonds mondial. Le modèle s’est avéré être une véritable formule « gagnant-gagnant ». Compte tenu de cette réussite, il est recommandé de mettre le modèle à l’essai dans d’autres pays, mais uniquement ceux qui répondent aux critères nécessaires.


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