Construire et renforcer un système de santé en s’appuyant sur le Fonds mondial : l’exemple du Rwanda

5. ANALYSE
3 Jul 2019
Le Rwanda a très tôt saisi l’opportunité représentée par le Fonds mondial pour renforcer son système de santé

Si depuis sa création, le Fonds mondial a reconnu l’importance des systèmes de santé pour lutter contre les trois pandémies, c’est dans la stratégie 2017-2022 « Investir pour mettre fin aux épidémies » que la construction de systèmes résistants et pérennes pour la santé est devenue un pilier stratégique de son intervention. La sortie concomitante de rapports d’évaluation ou d’audit des investissements du Fonds mondial pour construire des systèmes résistants et pérennes par le Comité technique d’examen des propositions et le Bureau de l’Inspecteur Général est une occasion d’étudier comment certains pays se sont appuyés sur le Fonds mondial et ont très tôt saisi l’opportunité représentée par le financement de la lutte contre les trois pandémies pour construire et renforcer leur système sanitaire. A ce titre, la perspective du Rwanda sur les vingt dernières années offre plusieurs enseignements largement documentés par la littérature scientifique.

La perspective positive du système sanitaire rwandais depuis 20 ans

Suite au génocide des Tutsis en 1994, le Rwanda a mis en œuvre des réformes d’envergure à la fin des années 1990 et au début des années 2000 pour reconstruire puis renforcer son système sanitaire, notamment dans la perspective de l’atteinte des objectifs du millénaire pour le développement (ODM) puis désormais dans le cadre des objectifs de développement durable (ODD). Ces premières réformes consistaient notamment en une décentralisation des services sanitaires, l’initiation du financement basé sur la performance et la création des mutuelles de santé communautaires (1). Vint ensuite l’extension du programme de santé communautaire en 2007 aboutissant en 2009 à ce qu’il y ait quatre agents de santé communautaire formés dans chaque village du pays. Entre 2010 et 2015, ces réformes ont permis une  meilleure couverture de la population notamment en zone rurale et l’amélioration de la qualité générale des services (2); elles ont aussi produit des résultats tangibles considérés comme positifs, notamment en matière de VIH/Sida (3) : chute de la mortalité liée au sida d’environ 80%, atteinte des objectifs de l’ONUSIDA en matière de prévention universelle de la transmission mère-enfant (PTME) et de couverture des traitements antirétroviraux (4). Dans le même temps, la couverture du régime national d'assurance maladie a dépassé 90% (5).

Un facteur régulièrement avancé pour expliquer cette réussite et celui de la gouvernance et du leadership rwandais qui s’est traduit, au-delà du caractère volontariste des réformes du secteur sanitaire, par une volonté d’alignement de l’aide extérieure aux politiques gouvernementales. Ainsi, l’appui des bailleurs extérieurs s’est notamment concrétisé dans le soutien à des initiatives telles que les mutuelles de santé et le financement basé sur les résultats. Les relations entre le Rwanda et le Fonds mondial et les synergies créées entre le programme VIH et le secteur sanitaire offrent une bonne illustration de cette démarche.

La volonté d’intégration des programmes du Fonds mondial dans le secteur sanitaire rwandais

La relation du Rwanda avec le Fonds mondial a très vite été marquée par la volonté rwandaise d’intégrer les interventions spécifiques au VIH, la tuberculose et le paludisme aux efforts de renforcement des soins de santé primaire pour fournir aux populations un accès plus équitable aux services de santé et renforcer le système sanitaire.

Néanmoins, en 2002, l’afflux de fonds ciblant la lutte contre le VIH (Banque mondiale, Fonds mondial, PEPFAR) a d’abord conduit à des duplications de services, l’utilisation d’approches différentes et une difficulté à suivre les activités mises en œuvre, certains partenaires rapportant directement aux bailleurs les résultats de leurs activités sans passer par la partie nationale. Cette situation a amené la nécessité d’une meilleure coordination qui s’est concrétisée par la création d’une équipe de coordination technique en 2005, dirigée par le ministère de la santé et comprenant des partenaires techniques et des organisations non gouvernementales. Cette équipe a notamment obtenu le déploiement d’un système de rapportage électronique appelé TRACnet, en 2005, permettant de renseigner un ensemble d'indicateurs de santé mensuels dans une base de données centralisée pour mieux suivre les différentes activités implémentées dans la lutte contre le VIH.(1)

Le Rwanda, dans sa volonté nouvelle de mieux coordonner les financements, a alors trouvé dans le Fonds mondial, un partenaire ouvert au financement d’interventions allant au-delà des pandémies. Très vite, le programme VIH du Rwanda a ainsi été caractérisé par des efforts d’intégration non seulement de la prévention et du contrôle mais aussi des problématiques connexes telles que la tuberculose, la malnutrition et le renforcement du système (5).

Au niveau décentralisé, les fonds verticaux du Fonds mondial et de PEPFAR ont ainsi été utilisés pour réhabiliter des infrastructures de santé et mettre en place des plateformes de traitements dans les territoires ruraux qui ont peu à peu été utilisées pour renforcer les soins de santé primaires. Malgré les craintes, l’intégration des services VIH aux soins de santé primaires n’a pas entraîné le déclin de la fourniture de ces services. L’étude sur l’intégration des services VIH dans les soins de santa primaire (6) montre même que cette démarche a eu un effet catalytique et a conduit tant à une augmentation de la fourniture de services de santé reproductive qu’à une plus grande utilisation des plateformes de soins (6).

Au niveau national, de façon similaire, le renforcement de la chaine d’approvisionnement et de livraison pour les antirétroviraux a ensuite été utilisée pour d’autres types de médicaments. Les systèmes d’informations créés pour suivre les traitements VIH ont été modifiés pour suivre les autres traitements. Les travailleurs de santé dans les services de maternité ont été formés dans le cadre des programmes de PTME et ont ensuite procédé aux accouchements quel que soit le statut de la mère (3).

L’appui du Fonds mondial aux mutuelles de santé et au financement basé sur les résultats

L’appui du Fonds mondial au système de santé rwandais s’est également concrétisé plus directement via l’attribution, en 2006, d’une subvention de 34 Millions sur cinq ans pour le passage à l’échelle du système de mutuelles de santé communautaires qui était jusqu’alors testé sur trois régions. La création des mutuelles de santé est une des réformes clés du secteur sanitaire rwandais. Il est important de noter que cette subvention est l’une des premières accordées par le Fonds mondial visant au renforcement des systèmes de santé (avec celles du Laos et du Malawi). L’objectif de cette subvention était de renforcer l’accès financier aux soins de santé en subventionnant l'assurance maladie pour les plus pauvres afin de lutter contre les trois maladies.  Cet objectif a été atteint à l’issue de la subvention et l'amélioration de l'accès financier a permis une utilisation croissante des services de santé et par conséquent, l’amélioration de l’état de santé de la population (7).

Les financements du Fonds mondial ont également participé au déploiement du système de financement basé sur les résultats au niveau communautaire et hospitalier, autre caractéristique majeure du système sanitaire rwandais. Au Rwanda, la mise en place du financement basé sur les résultats est l’expression d’une volonté politique du gouvernement (8). Les nombreuses publications sur le sujet sont divisées sur le rôle qu’a pu avoir ce dispositif de financement en tant qu’outil stratégique pour réformer le système de santé et répondre de façon adéquate aux besoins des communautés et des patients (9). Néanmoins, il est possible de dire que ce système a certainement amélioré la disponibilité des prestaires de soins (dont les agents de santé communautaires (10)) et certaines opérations des structures sanitaires sans qu’un lien ne puisse être fait vis-à-vis d’améliorations structurelles et globales du système sanitaire (11). Par ailleurs, le programme VIH a particulièrement bénéficié de la mise en œuvre du financement basé sur les résultats via l’appui du Fonds mondial au système, puisque certains indicateurs choisis s’inséraient dans la cascade de soins du VIH (nombre de nouveaux adultes et de nourrissons sous ARV, nombre de femmes enceintes séropositives sous traitement antirétroviral, nombre de patients séropositifs recevant un Test CD4 conformément aux directives nationales) (1). Depuis 2014, le Rwanda est d’ailleurs le seul portefeuille d’envergure du Fonds mondial assujetti à un modèle de financement en fonction des résultats.

La gestion des subventions de l’aide extérieure et la contrepartie domestique

Le volontarisme du Rwanda et la volonté de coordination des bailleurs se sont également reflétés dans la façon de mobiliser l’aide extérieure. Ainsi dès 2010, 58,4% de l’aide étrangère au Rwanda passait par le système national (4). Concernant le VIH, en 2011, les mécanismes de coordination furent intégrés avec ceux d’autres programmes maladies dans une unité unique d’exécution des projets du Rwanda Biomedical Centre (« RBC ») afin de faciliter l’intégration des programmes. Depuis lors, les financements du Fonds mondial sont mis en œuvre par le ministère de la Santé en qualité de récipiendaire principal et le Rwanda Biomedical Centre (« RBC ») en qualité de sous-récipiendaire et de principal partenaire de mise en œuvre. L’ensemble des financements dans le secteur de la santé provenant de l’aide extérieure (Fonds mondial, Banque mondiale, GAVI, coopérations bilatérales) passent désormais par cette unité unique d’exécution des projets.  

Au-delà de cette volonté centralisatrice de la gestion des financements, la réussite du Rwanda dans l’utilisation de l’aide extérieure est intrinsèquement liée à la mobilisation de ressources nationales complémentaires. En effet, l’augmentation de l’aide extérieure n’a pas eu d’effet d’éviction sur les investissements du gouvernement et a été associée positivement avec la fourniture de services pour la santé maternelle et infantile et les maladies infectieuses dans les centres de santé ruraux (12). Depuis 2016-2017, le gouvernement consacre d’ailleurs 16.5% de son budget à la santé (respectant ainsi la déclaration d’Abuja de 2001 où les pays membres de l’Union africaine s’étaient engagés à consacrer 15% de leur budget national à la santé) et le pays respecte par ailleurs ses obligations de financement de contrepartie conformément aux politiques du Fonds mondial (13).

Les financements du Fonds mondial au Rwanda pour le cycle 2017-2019

Depuis 2003, le Fonds mondial a investi environ 1,4 milliard de dollars au Rwanda. 210 millions de dollars sont actuellement engagés dans des subventions actives. Malgré une réduction continue des financements du Fonds mondial (baisse de 30% pour le dernier cycle), le Rwanda continue à obtenir les résultats attendus dans le cadre de ses subventions. Cela est probablement lié au modèle de financement qui est particulier dans le pays dans la mesure où c’est un financement de la stratégie nationale.  En vertu de ce modèle, le pays regroupe et alloue tous les financements publics et ceux octroyés par le Fonds mondial aux plans stratégiques nationaux de lutte contre les trois maladies du Rwanda (13). L’approche de financement de la stratégie nationale a, selon une évaluation indépendante menée par Euro Health Group, amélioré l’efficacité des subventions, produit des résultats et offert un « bon rapport coût/efficacité ».(14) Il est un composant essentiel de  la pérennité des programmes dans le pays. Compte tenu de la réussite de ce modèle, il est d’ailleurs envisagé de le mettre à l’essai dans des pays qui répondraient aux critères nécessaires à sa mise en œuvre.

Le Rwanda est-il un exemple réplicable ?

L’amélioration du système sanitaire au Rwanda est en partie liée à plusieurs facteurs endogènes. Ainsi, la décentralisation des services de santé pour augmenter la couverture sanitaire a probablement bénéficié du fait que le Rwanda est un pays à superficie réduite avec une population qui parle la même langue (1). Plusieurs études qualitatives ont par ailleurs relevé que les processus et les mécanismes de promotion de la redevabilité aux différents niveaux de la pyramide sanitaire (facteur important pour un système s’appuyant sur le financement basé sur les résultats) se sont appuyés sur la culture traditionnelle rwandaise avec ses valeurs intégrées d'une « société cohérente et inclusive » (8).  De plus, la dynamique positive du système sanitaire rwandais est certainement plurifactorielle même si l’existence des agents de santé communautaire et des mutuelles de santé est régulièrement considérée comme un des facteurs ayant le plus participé à l’amélioration des résultats sanitaires (2).

Reste qu’il est possible de retenir de l’exemple rwandais une volonté de coordination des différentes ressources extérieures dans des programmes renforçant le système de santé dans son ensemble, et ce grâce à  un leadership fort (1). Cela a permis une intégration graduelle des différentes initiatives financées par les bailleurs, dont le Fonds mondial, dans le circuit de financement national et un transfert de responsabilité, appuyé par des ressources nationales dédiées au développement de capacités, aspect fondamental d’une durabilité de long terme des améliorations sanitaires (8). Cette intégration ne s’est pas faite au détriment des programmes de contrôle des pandémies mais a eu un effet catalytique qui a notamment permis d’améliorer les résultats dans la lutte contre le VIH, la tuberculose et le paludisme (1).

Ressources additionnelles:

1.         Nsanzimana S, Prabhu K, McDermott H, Karita E, Forrest JI, Drobac P, et al. Improving health outcomes through concurrent HIV program scale-up and health system development in Rwanda: 20 years of experience. BMC Medicine. 9 sept 2015;13(1):216.

2.         Sayinzoga F, Bijlmakers L. Drivers of improved health sector performance in Rwanda: a qualitative view from within. BMC Health Serv Res [Internet]. 8 avr 2016 [cité 19 juin 2019];16. Disponible sur: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4826525/

3.         Jay J, Buse K, Hart M, Wilson D, Marten R, Kellerman S, et al. Building from the HIV Response toward Universal Health Coverage. PLoS Med [Internet]. 16 août 2016 [cité 25 juin 2019];13(8). Disponible sur: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4987004/

4.         Binagwaho A, Farmer PE, Nsanzimana S, Karema C, Gasana M, de Dieu Ngirabega J, et al. Rwanda 20 years on: investing in life. Lancet. 26 juill 2014;

5.         Farmer PE, Nutt CT, Wagner CM, Sekabaraga C, Nuthulaganti T, Weigel JL, et al. Reduced premature mortality in Rwanda: lessons from success. BMJ [Internet]. 18 janv 2013 [cité 25 juin 2019];346. Disponible sur: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3548616/

6.         Price JE, Leslie JA, Welsh M, Binagwaho A. Integrating HIV clinical services into primary health care in Rwanda: a measure of quantitative effects. AIDS Care. 1 mai 2009;21(5):608‑14.

7.         Kalk A, Natalie Groos, Jean-Claude Karasi, Elisabeth Girrbach. Health systems strengthening through insurance subsidies: the GFATM experience in Rwanda. Tropical Medicine & International Health. 1 janv 2010;15(1):94‑7.

8.         Samuels F, Amaya AB, Balabanova D. Drivers of health system strengthening: learning from implementation of maternal and child health programmes in Mozambique, Nepal and Rwanda. Health Policy Plan. 1 sept 2017;32(7):1015‑31.

9.         Ireland M, Paul E, Dujardin B. Can performance-based financing be used to reform health systems in developing countries? Bull World Health Organ. 1 sept 2011;89(9):695‑8.

10.       Condo J, Mugeni C, Naughton B, Hall K, Tuazon MA, Omwega A, et al. Rwanda’s evolving community health worker system: a qualitative assessment of client and provider perspectives. Hum Resour Health. 13 déc 2014;12:71.

11.       Ngo DKL, Sherry TB, Bauhoff S. Health system changes under pay-for-performance: the effects of Rwanda’s national programme on facility inputs. Health Policy Plan. févr 2017;32(1):11‑20.

12.       Lu C, Cook B, Desmond C. Does foreign aid crowd out government investments? Evidence from rural health centres in Rwanda. BMJ Global Health. 1 août 2017;2(3):e000364.

13.       Bureau de l’Inspecteur Général, Rapport de suivi d’audit des subventions du Fonds mondial au Rwanda [Internet]. [cité 25 juin 2019]. Disponible sur: https://www.theglobalfund.org/media/8383/oig_gf-oig-19-004_report_fr.pdf?u=636917016550000000

14.       C. Baran, A. Sulcas. Rwanda’s pioneering National Strategy Financing model improved Global Fund grant performance, says external report | Aidspan [Internet]. [cité 1 juill 2019]. Disponible sur: http://www.aidspan.org/gfo_article/rwanda%E2%80%99s-pioneering-national-strategy-financing-model-improved-global-fund-grant-0



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